發(fā)布文號: 滬高法民一[2005]17號
第一節(jié) 總述
第一條 本章所指的醫(yī)療糾紛，是指患方認(rèn)為醫(yī)方在診療護(hù)理過程中存在醫(yī)療過失，并導(dǎo)致不良后果的發(fā)生，要求醫(yī)方承擔(dān)違約賠償責(zé)任或侵權(quán)賠償責(zé)任而產(chǎn)生的糾紛。
[說明]
醫(yī)療糾紛與醫(yī)患糾紛是兩個不同的概念，醫(yī)患糾紛指一切與醫(yī)療行為有關(guān)的民事糾紛，包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)患之間其他民事糾紛。醫(yī)患糾紛、醫(yī)療糾紛中醫(yī)方的醫(yī)療行為是指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員在其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)(包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu))進(jìn)行的診療護(hù)理服務(wù)活動。如醫(yī)生晚上下班在醫(yī)院不慎撞到患者，導(dǎo)致該患者骨折，既不屬于醫(yī)療糾紛，也不屬于醫(yī)患糾紛，是一般的民事糾紛。不具有執(zhí)業(yè)資格的人以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在非執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)其主體不受醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)調(diào)整，屬于非法行醫(yī)，與患者發(fā)生糾紛也不屬于醫(yī)療糾紛及醫(yī)患糾紛。醫(yī)患之間其他民事糾紛，亦稱非醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方對診療護(hù)理服務(wù)活動即醫(yī)療行為本身沒有爭議，但發(fā)生與相關(guān)的其他民事糾紛，主要有醫(yī)療欠費(fèi)糾紛、醫(yī)方侵犯名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)的醫(yī)患糾紛、因產(chǎn)品不合格產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛(例如某醫(yī)院使用了具有合格證書且使用前經(jīng)過檢測正常的不合格心臟起博器致人損害就不是醫(yī)療糾紛)等，它們的案由分別屬于債務(wù)糾紛、名譽(yù)權(quán)糾紛、肖像權(quán)糾紛和產(chǎn)品質(zhì)量糾紛，適用不同的法律規(guī)定。
目前，醫(yī)療糾紛實(shí)體法主要依據(jù)是《民法通則》第六章、《合同法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、最高法院《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》等。
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第二條 因醫(yī)方的醫(yī)療過失行為導(dǎo)致患者損害發(fā)生的，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
[說明]
醫(yī)療糾紛主要源于醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因在認(rèn)識上的不同而產(chǎn)生，它可能發(fā)生于就醫(yī)、醫(yī)療、護(hù)理、保健、醫(yī)院管理等各個環(huán)節(jié)，經(jīng)過客觀、科學(xué)的醫(yī)學(xué)鑒定，醫(yī)療糾紛可能是醫(yī)方之過，也可能是非醫(yī)方之過。據(jù)此，根據(jù)醫(yī)方是否盡專家注意義務(wù)，是否存在醫(yī)療過失，分為醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛。醫(yī)療過失糾紛包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(也稱醫(yī)療事故以外的過失)糾紛，指引起糾紛的原因來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過失行為，嚴(yán)格意義上講，這應(yīng)稱作醫(yī)療過錯，包括醫(yī)療過失和故意，由于故意致人傷害或死亡，屬刑法調(diào)整范圍，其民事賠償依據(jù)一般過錯侵權(quán)責(zé)任處理，不適用本指南；非醫(yī)療過失糾紛，主要有醫(yī)療意外、不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸。醫(yī)方未盡其應(yīng)盡的注意義務(wù)，可以認(rèn)定為存在醫(yī)療過失，如因此導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)方履行了相應(yīng)的專家注意義務(wù)，不存在醫(yī)療過失，患者遭受的損失就不能認(rèn)為是醫(yī)療過失所致，醫(yī)方不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。
醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員在內(nèi)，其在診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療過失行為，均系履行職務(wù)行為，應(yīng)由當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。
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第三條 醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。它分為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。
法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個醫(yī)療行為的注意義務(wù)是判斷醫(yī)療過失行為的具體標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)方對患者進(jìn)行的醫(yī)療活動，是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)，是否盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識及技能，是判斷醫(yī)療過失行為的抽象標(biāo)準(zhǔn)。
[說明]
醫(yī)療過失行為是根據(jù)當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的職稱和崗位責(zé)任、其應(yīng)具有相應(yīng)的診療護(hù)理行為能力和注意義務(wù)，在具體的醫(yī)療活動中，因主觀上缺乏必要的謹(jǐn)慎而未履行注意義務(wù)的一種行為狀態(tài)。
醫(yī)方在從事診療護(hù)理行為時，有法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范明確規(guī)定的，為醫(yī)方應(yīng)注意義務(wù)的具體內(nèi)容，是判斷醫(yī)療過失的依據(jù)。具體標(biāo)準(zhǔn)是判斷某一具體醫(yī)療行為是否存在過失的依據(jù)，它在不同類型的醫(yī)療行為上略有不同，分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)，前者包括就診、診療、治療、手術(shù)、注射、抽血輸血、放射線治療、麻醉、調(diào)劑制藥、護(hù)理過程等過程中的注意義務(wù)，審判實(shí)踐中可根據(jù)具體案情對照確定；后者包括說明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問診義務(wù)等，說明義務(wù)是指醫(yī)方必須就患病狀況、治療方法、治療所伴隨的危險及治療過程中的療養(yǎng)方法、注意事項(xiàng)等對患者及其近親屬加以說明和指導(dǎo)的義務(wù)，目的在于得到患者的有效同意或回避已經(jīng)預(yù)見到的不良結(jié)果，但在緊急狀態(tài)或作出說明將對疾病的治療產(chǎn)生不良影響，以及法律加以特別規(guī)定的情況下，醫(yī)方未履行相關(guān)說明義務(wù)不應(yīng)認(rèn)定為有過失。在所患疾病屬醫(yī)方專業(yè)領(lǐng)域外或病情發(fā)展超出醫(yī)方的治療能力情況下，醫(yī)方還應(yīng)有作出轉(zhuǎn)診指示的說明義務(wù)，以及協(xié)助患者安全、及時轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院的義務(wù)。在治療過程中，醫(yī)方應(yīng)就患者的疾病癥狀、過往病史、藥物過敏史及家族遺傳史進(jìn)行充分、適當(dāng)?shù)脑儐柌⒓右哉鐒e，但若病情危急，不采取措施將危及患者生命的情況下，也可省略問診步驟，這是問診義務(wù)履行中的例外。
同時，作為判斷醫(yī)療過失的還有與具體標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的抽象標(biāo)準(zhǔn)，就是指其確定醫(yī)療行為所應(yīng)具備的一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)，依該標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到注意程度的，認(rèn)定行為存在過失。一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)就是日本松倉教授提出的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，在美國稱之為醫(yī)護(hù)人員職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療之際，其學(xué)識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度，均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，它是醫(yī)務(wù)界公知公認(rèn)的診療標(biāo)準(zhǔn)。
在缺乏法律、規(guī)章或規(guī)范的明確規(guī)定的情況下，應(yīng)依據(jù)具體醫(yī)療行為發(fā)生時臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)，即一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)，作為確定醫(yī)療行為人注意義務(wù)的基準(zhǔn)，并考慮醫(yī)療行為的專門性、地域性、緊急性等因素，綜合判斷某項(xiàng)具體醫(yī)療行為是否存在過失。
第四條 醫(yī)療糾紛中患者一方對因醫(yī)療過失產(chǎn)生損害的，有權(quán)選擇要求他方承擔(dān)違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任。
患方經(jīng)選擇確定以其中一個請求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟后，不得在訴訟終結(jié)后再以另一請求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟，但允許其在舉證期限屆滿前變更請求權(quán)基礎(chǔ)。
[說明]
責(zé)任競合是醫(yī)療民事責(zé)任的一個重要特點(diǎn)。在醫(yī)療活動中，患方有權(quán)要求醫(yī)方按照醫(yī)療科學(xué)和行業(yè)慣例、規(guī)定的要求，合理、謹(jǐn)慎地對就診人診斷、治療、護(hù)理；醫(yī)方有向患方索取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利，故醫(yī)患雙方之間存在互為對等給付的義務(wù)，雙方構(gòu)成合同關(guān)系。醫(yī)方未履行法定或合同約定的義務(wù)，即構(gòu)成違約，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。在疾病治療過程中，醫(yī)方負(fù)專家之注意義務(wù)，如違反此注意義務(wù)，并產(chǎn)生損害結(jié)果，對患方負(fù)有侵權(quán)責(zé)任。此時，便產(chǎn)生醫(yī)療過失中的違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。但實(shí)際上醫(yī)療糾紛中，違約行為與侵權(quán)行為的指向?yàn)橥皇挛?，即醫(yī)方未履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)，存在醫(yī)療過失，故醫(yī)療糾紛按一般侵權(quán)原則處理，但不排除當(dāng)事人選擇合同之訴。
國際上對侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任的競合立法主要有三種，禁止競合、允許競合、限制競合?！?font color="red">合同法》第 122條及民事辦案要件總則均采用限制競合的做法，醫(yī)療糾紛中因醫(yī)療過失產(chǎn)生違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合時，同樣采用限制競合論，主要原因是由于違約之訴與侵權(quán)之訴在案件管轄、訴訟時效、舉證責(zé)任、責(zé)任承擔(dān)范圍等方面都有不同，受害人提起何種之訴對案件的審理結(jié)果會產(chǎn)生重大影響。禁止競合理論承認(rèn)受害人提起違約之訴，這無疑剝奪了受害人提起侵權(quán)之訴的可能。允許競合不加限制賦予當(dāng)事人選擇權(quán)，給予了當(dāng)事人投機(jī)的機(jī)會，增加了法院的訟累。本著平衡當(dāng)事人利益和減輕法院的訟累，防止受害人就同一事實(shí)提起兩次訴訟，限制受害人的雙重請求權(quán)，采用限制競合是較為合理的。
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第二節(jié) 醫(yī)療過失的違約責(zé)任
第五條 患方以醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同為由，主張醫(yī)方存在醫(yī)療過失，構(gòu)成違約的，應(yīng)當(dāng)舉證證明：
(一)雙方存在有效醫(yī)療合同；
(二)醫(yī)方的醫(yī)療行為存在不符合醫(yī)療合同的約定、未履行其應(yīng)盡注意義務(wù)的事實(shí)；
(三)具體醫(yī)療違約責(zé)任承擔(dān)方式所要求的事實(shí)。
[說明]
根據(jù)合同法規(guī)定，考慮醫(yī)療合同的特殊性，醫(yī)療違約請求權(quán)的成立需具備以下要件：
1、醫(yī)療合同已經(jīng)成立并生效?；挤降膾焯栃袨闃?gòu)成要約，醫(yī)方接受掛號構(gòu)成一項(xiàng)承諾，這是醫(yī)療合同構(gòu)成的一般情形；在不用掛號的診所，患方的求診構(gòu)成一項(xiàng)要約，醫(yī)師同意給予診療構(gòu)成一項(xiàng)承諾，醫(yī)療合同就此成立；此外，特別是對于危重病人，醫(yī)療服務(wù)具有“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”的性質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有強(qiáng)制締約的義務(wù)。
2、醫(yī)方具有違約行為。醫(yī)方的違約行為不以是否達(dá)到期待的結(jié)果，治愈或患方病情好轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以是否具有醫(yī)療過失、是否違反其應(yīng)盡注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)方雖負(fù)有強(qiáng)制締約的義務(wù)，一般情況下不得拒絕病人，但出現(xiàn)預(yù)約或已掛號的患者超過其所能承受的醫(yī)療能力，或出現(xiàn)疑難病癥而受技術(shù)水平限制而無法承受，在履行說明義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕患方而不構(gòu)成違約。
3、違約方不具有免責(zé)事由。
4、違約責(zé)任的承擔(dān)方式符合合同約定或法律規(guī)定。如患方基于違約請求權(quán)要求醫(yī)方賠償?shù)?，還應(yīng)當(dāng)證明其受到損害與醫(yī)方的違約行為存在因果關(guān)系。其中患者對其主張的事實(shí)應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任，醫(yī)方反駁的應(yīng)就其反駁事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任。
需要注意的是，雖然也有些人認(rèn)為違約責(zé)任是嚴(yán)格責(zé)任，守約方不需要就違約方存在過錯等舉證。但這并不意味著患方不需要提供任何證據(jù)。實(shí)際上，患方就自己與醫(yī)院存在合同關(guān)系、醫(yī)方診療存在過失造成自己損害等事實(shí)，仍然應(yīng)當(dāng)在起訴階段盡到初步的舉證義務(wù)。否則，人民法院就無法判斷其是否具備訴的利益、是否為適格當(dāng)事人等訴訟成立所必須考慮的因素。也就是說，患者在起訴時的舉證標(biāo)準(zhǔn)，起碼要達(dá)到能使法官認(rèn)為，依據(jù)他目前提供的這些證據(jù)，可以初步推斷其主張的事實(shí)可能成立就可以了。至于其主張最終是否在以后的訴訟進(jìn)程中得到支持，雙方當(dāng)事人會隨著證據(jù)交換等訴訟的深入開展，進(jìn)一步舉證和反駁，進(jìn)一步提供更多的證據(jù)。
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第六條 醫(yī)方否認(rèn)患方違約請求權(quán)的，應(yīng)舉證證明根據(jù)醫(yī)療合同約定和法律規(guī)定的特定抗辯事由，該請求權(quán)已受制、阻礙及消滅的要件事實(shí)。
[說明]
醫(yī)方的抗辯事由通常有：
1、醫(yī)方未形成醫(yī)療合同；
2、醫(yī)方的醫(yī)療行為不具有醫(yī)療過失，符合法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)常規(guī)；
3、醫(yī)方的醫(yī)療行為具有免責(zé)事由。包括：
(1)在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；
(2)在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；
(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；
(4)無過錯輸血感染造成不良后果的；
(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；
(6)因不可抗力造成不良后果的。
第七條 患方要求醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任中，賠償違約造成的損失以不超過合理預(yù)見的損失范圍為限。條件允許的也可繼續(xù)履行。
[說明]
根據(jù)《合同法》第 一百零七條，違約責(zé)任承擔(dān)方式主要有繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失。賠償損失是承擔(dān)醫(yī)療合同違約責(zé)任最主要的形式。當(dāng)事人一方違反合同義務(wù)時，應(yīng)當(dāng)對因此給他方造成的直接損失和可以預(yù)見的間接損失予以賠償，以合理預(yù)見的損失為限，直接損失是指患方因醫(yī)方的違約行為所造成的財產(chǎn)實(shí)際減少，如患者病情惡化而延長治療期限所導(dǎo)致的治療費(fèi)用的增加；可以預(yù)見的間接損失指可得利益的損失，如患者因治病不能正常工作導(dǎo)致收入的減少。
同時由于醫(yī)療行為是一種帶有人身性質(zhì)的行為，醫(yī)師不愿意繼續(xù)為患者醫(yī)療的，繼續(xù)履行變?yōu)椴豢赡埽行l件下醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意委派同樣技能的醫(yī)師繼續(xù)為患者治療的，繼續(xù)履行也可成為承擔(dān)違約責(zé)任的一種方式。這里條件允許的是指主客觀條件，其中客觀條件包括治療方式、治療手段、患者本身情況適宜。
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第三節(jié) 醫(yī)療過失的侵權(quán)責(zé)任
第八條 患方認(rèn)為醫(yī)方存在醫(yī)療過失，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生，構(gòu)成侵權(quán)的，患方應(yīng)首先舉證證明：(一)患方到醫(yī)方就診的事實(shí)；(二)因就診造成損害的事實(shí)。
[說明]
根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。因此，不少患者及其代理律師認(rèn)為，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患方是無須舉證的。實(shí)際上這也是一種誤解。因?yàn)?，只要是訴訟，就需要首先具備訴的基本要素。如具有訴的利益、是適格當(dāng)事人等等。而患方要求醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任，同樣也要承擔(dān)初步的舉證責(zé)任。這一點(diǎn)和醫(yī)療違約糾紛一樣。也就是說，患者在起訴時的舉證標(biāo)準(zhǔn)，起碼要達(dá)到能使法官認(rèn)為，依據(jù)他目前提供的這些證據(jù)，可以初步推斷其主張的事實(shí)可能成立就可以了。因此，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患方起碼還要對如下要件事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任：
(1)醫(yī)方對其實(shí)施了醫(yī)療行為；
(2)自己受到了損害。在具備這兩個起碼證據(jù)的基礎(chǔ)上，基于損害和醫(yī)療行為的存在，推定是醫(yī)療行為造成自己損害(因果關(guān)系)，并進(jìn)一步推定醫(yī)方診療行為存在過錯(過失)；而人身健康和生命權(quán)本身就是受法律保護(hù)不得侵害，侵害即為違法(不法性)。至此，侵權(quán)應(yīng)有的基本要件才算基本具備，也才能推定侵權(quán)行為的成立，并要求醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。否則，就等于允許任何人不需要任何理由和證據(jù)，都可以隨意對醫(yī)方提起訴訟。
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第九條 醫(yī)方否認(rèn)患方侵權(quán)請求權(quán)成立的，應(yīng)當(dāng)舉證證明其醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失。
[說明]
當(dāng)患方對此損害賠償請求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見真實(shí)的程度，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)反駁患方的訴訟請求，即醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯，如醫(yī)方提不出具有合理說服力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)方就要承擔(dān)敗訴的后果。
實(shí)行舉證責(zé)任倒置的依據(jù)是：患者的醫(yī)學(xué)知識非常有限，并且其在治療過程中也是處于被動服從的地位；醫(yī)方則通過檢查、化驗(yàn)等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程，醫(yī)方比患方更有能力提供其醫(yī)療行為實(shí)際狀況，從公平和誠信原則出發(fā)，應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)舉證責(zé)任；其次，按照舉證責(zé)任實(shí)質(zhì)分配標(biāo)準(zhǔn)，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近，或者控制證據(jù)一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。診療過程中的檢查、化驗(yàn)、病程記錄都由醫(yī)方實(shí)施或掌握，醫(yī)方是控制證據(jù)源、距離證據(jù)近的一方，由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。
第十條 醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，不良后果除明顯系醫(yī)方或患方過失所致而無須鑒定外，醫(yī)療過失及因果關(guān)系的鑒定一般由醫(yī)方申請。醫(yī)方拒絕申請鑒定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的相應(yīng)后果。
[說明]
醫(yī)療過失及因果關(guān)系的認(rèn)定涉及法醫(yī)學(xué)、賠償醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)等多種學(xué)科，且認(rèn)定具有很強(qiáng)的專業(yè)性，僅憑法官的知識和社會經(jīng)驗(yàn)對當(dāng)事人提供的病歷、診斷、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及其陳述，就爭議事實(shí)及責(zé)任做出評判是不客觀的。因此，一般情況下，在醫(yī)患雙方就“醫(yī)療過失及因果關(guān)系”不能達(dá)成一致意見時，原則上需通過醫(yī)療糾紛的司法鑒定提供依據(jù)。
根據(jù)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。因此，就醫(yī)療糾紛的鑒定原則上應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉證期限內(nèi)提出，并在指定期限內(nèi)提供相關(guān)材料，無正當(dāng)理由不提出申請、不繳納鑒定費(fèi)用、不提供材料或拒絕配合鑒定，致使對案件事實(shí)無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
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第十一條 當(dāng)事人對已作出醫(yī)療糾紛鑒定不服的，可申請重新鑒定，但應(yīng)符合下列條件：
(1)鑒定的機(jī)構(gòu)或鑒定人員不具備相關(guān)鑒定資格；
(2)鑒定程序嚴(yán)重違法的；
(3)鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足；
(4)經(jīng)質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。
對有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不進(jìn)行重新鑒定。
[說明]
雙方當(dāng)事人共同委托或行政部門指定鑒定得出的結(jié)論，是專門鑒定機(jī)構(gòu)對損害事件進(jìn)行技術(shù)鑒定所作出的認(rèn)定，均為民事訴訟證據(jù)，屬專家證言，具有證據(jù)的一般屬性，屬案件的事實(shí)范疇，而不是法律范疇，法官必須對此進(jìn)行審查，這是法官審理醫(yī)療糾紛的重要職責(zé)，法官應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)、法理和良知進(jìn)行實(shí)事求是的審查，在鑒定人員、組織、程序及結(jié)論的合法性等方面作出自己的判斷，如果符合證據(jù)的形式和實(shí)質(zhì)要件，不出現(xiàn)最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第 二十七 、 二十八條規(guī)定的情形，一般不組織重新鑒定或者補(bǔ)充鑒定。但是為了最大限度地保證鑒定結(jié)論的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、公正性，以維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，在鑒定結(jié)論存在缺陷的情況下，出現(xiàn)不符合證據(jù)的形式和實(shí)質(zhì)要件應(yīng)允許進(jìn)行重新鑒定和補(bǔ)充鑒定。重新鑒定是在其它補(bǔ)充鑒定救濟(jì)手段用盡的情況下才考慮使用的方式，要從嚴(yán)把握，切實(shí)防止和避免不必要的重新鑒定。
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第十二條 以下事由為醫(yī)方舉證不具有醫(yī)療過失情形的抗辯事由：
(1)在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；
(2)在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；
(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；
(4)無過錯輸血感染造成不良后果的；
(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；
(6)因不可抗力造成不良后果的。
[說明]
醫(yī)療活動是一種高度風(fēng)險的活動，更多需依賴于醫(yī)師發(fā)揮主觀能動性進(jìn)行探索和診療，加之診療對象和病癥千差萬別，雖然科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，但有些疾病現(xiàn)代診療技術(shù)仍然還是無法完全治愈的，并且在醫(yī)療活動中，某些不良后果的出現(xiàn)是根本無法預(yù)見，也是防不勝防的。有些情況下，醫(yī)方不存在未盡注意義務(wù)的過失行為，進(jìn)行醫(yī)療活動也可能發(fā)生患者人身損害的后果。這樣的情形應(yīng)當(dāng)排除在醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯之外，醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任。這些事由如下：
(一)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)療操作規(guī)范，在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇〉木o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。
(二)在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外。醫(yī)療意外的發(fā)生是難以預(yù)料的，醫(yī)護(hù)人員主觀上不存在過失，不是醫(yī)護(hù)人員本身和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所能預(yù)見、防范和避免的。如醫(yī)護(hù)人員搶救及時，措施得力或手術(shù)操作無誤，但是患者仍死亡或遺留嚴(yán)重后遺癥；診斷及手術(shù)適應(yīng)癥明確，操作無誤，而在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生意外呼吸，循環(huán)驟停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果的。
(三)無過錯輸血感染造成不良后果的。醫(yī)護(hù)人員在給病人提供血源時，按照供血的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行查驗(yàn)，輸血操作無誤，而輸血后病人仍出現(xiàn)了不良后果的，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。
(四)因不可抗力造成不良后果的。醫(yī)護(hù)人員對于危重病癥和疑難病癥的病員，出于救死扶傷和人道主義精神，利用各種現(xiàn)代化醫(yī)療手段，采取各種治療方案去救治病人，但絕大多數(shù)情況下不可抗力造成的死亡在所難免，這主要是疾病的自然轉(zhuǎn)歸所致。其次病人發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見，但卻不能避免和防范的不良后果的，這種不良后果的發(fā)生與醫(yī)護(hù)人員是否存在過失無直接的因果關(guān)系，也不應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。
(五)因患者原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的。如病人對醫(yī)療行為不了解，不按醫(yī)囑服藥或私自服藥，不反映真實(shí)病狀，不接受醫(yī)護(hù)人員的合理治療措施，私自外出，手術(shù)后過早進(jìn)餐等，由于患者的原因而導(dǎo)致不良后果的，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第十三條 因果關(guān)系的判斷，通過直接因果關(guān)系、相當(dāng)因果關(guān)系、復(fù)雜因果關(guān)系分析分別加以認(rèn)定，并確定醫(yī)療過失原因力的大小。
[說明]
現(xiàn)有的法律法規(guī)表明，醫(yī)療過失與損害結(jié)果的因果關(guān)系是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的重要構(gòu)成要件。如過失行為與損害結(jié)果不具有因果關(guān)系，也不能構(gòu)成醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任。由于人類生命結(jié)構(gòu)與功能的高度復(fù)雜性、疾病發(fā)生、發(fā)展的多樣性、人類認(rèn)識的局限性、生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)還存在許多未知領(lǐng)域，造成多方面的原因影響醫(yī)療的實(shí)際效果，目前通常分醫(yī)方的原因、患方自身的原因和致病因子的原因三大類。不同的損害結(jié)果有不同原因行為，有直接原因和間接原因、單一原因和共同原因、主要原因和次要原因。原因行為不同，醫(yī)療過失行為所承擔(dān)的責(zé)任程度不同。簡單的一因一果系醫(yī)療過失直接造成損害結(jié)果，醫(yī)方承擔(dān)全部的賠償責(zé)任；多種原因共同作用形成的復(fù)雜因果關(guān)系，根據(jù)醫(yī)療過失原因力的大小，確定相應(yīng)的賠償責(zé)任；醫(yī)療過失行為實(shí)質(zhì)上增加損害結(jié)果發(fā)生客觀可能性和不可欠缺的條件系具有相當(dāng)因果關(guān)系。根據(jù)醫(yī)療過失的參與度確定賠償責(zé)任的大小。
第十四條 經(jīng)鑒定，醫(yī)療過失行為被認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行賠償；醫(yī)療過失被認(rèn)定為醫(yī)療差錯，可援引《民法通則》第 106條、第 119條 的規(guī)定予以賠償。
[說明]
根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的法律法規(guī)和司法解釋，在醫(yī)療服務(wù)過程中因過失致患者人身損害引起的賠償糾紛，系侵權(quán)損害賠償，原則上應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》處理。國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》屬行政法規(guī)，其法律位階低于《民法通則》，但由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》是專門處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，體現(xiàn)國家對醫(yī)療事故處理及損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ?，醫(yī)療過失行為被認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；對于因醫(yī)方的醫(yī)療過關(guān)行為造成患者的損害不構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)然不能作為醫(yī)療事故處理，不按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行賠償，但不能因醫(yī)方的醫(yī)療過失不構(gòu)成醫(yī)療事故，就免除侵權(quán)損害賠償?shù)?a href=//hzzhoudao.com/ask/browse-c71.html>民事責(zé)任，可按照《民法通則》第 106條和第 119條進(jìn)行處理。
最高法院《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛案件的通知》規(guī)定，醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的賠償應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他過失引起的賠償糾紛按照《民法通則》第 106條和第 119條進(jìn)行處理。這不是法律依據(jù)的不統(tǒng)一，而是法律、法規(guī)在適用范圍分工配合的體現(xiàn)。
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第十五條 醫(yī)方構(gòu)成醫(yī)療過失賠償?shù)?，?yīng)當(dāng)賠償患方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等。
上海市高級人民法院
二00五年九月二十日
